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2019年1月25日19:27许，重庆双俊沥青混凝土有限公司（以下简称重庆双俊混凝土公司）在巴南区一品街道公司生产场地内倒装载机作业过程中，发生一起机械伤害致一人死亡事故，直接经济损失105万元。
接到事故报告后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《重庆市安全生产条例》等规定，区应急局牵头成立了由区公安分局、区总工会、一品街道办事处等部门和单位派员组成的重庆双俊沥青混凝土有限公司“1·25”一般机械伤害死亡事故调查组（以下简称调查组），并邀请区纪委监委和区检察院派员参加。调查组按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，及时、准确地查清了事故经过、应急处置、人员受伤或死亡、直接经济损失、事故原因、事故性质和责任，总结了事故教训，提出了整改措施，并对事故责任者提出了处理解决的建议。现将有关情况报告如下：
重庆双俊混凝土公司，为有限责任公司，成立于2011年，系规下工业公司，法定代表人刁利祥，公司统一社会信用代码：06G，营业范围：生产、加工、销售、沥青、水泥稳定土、建材等（不含危险化工）。公司地址：重庆市巴南区一品街道金田村二社龙洞沟。
2019年1月25日18:30，重庆双俊混凝土公司站长颜克贵安排装载机操作工罗安强，对生产场地搅拌机内的材料转运到生产厂区的堆码场堆放。19:00，罗安强操作公司装载机开始转运作业。19:27，当罗安强将搅拌机内材料转运到堆码场后，以12KM/h速度快速往后倒装载机又去转运材料，装载机右后轮胎碰倒生产场地内作业人员李云贵，从其头部碾压。当罗安强从搅拌机内转运材料经过传输带旁时，才发现李云贵躺在地上，头部受伤。
事故发生后，罗安强便停止转运作业，立即报告重庆双俊混凝土公司站长颜克贵和综控室人员杨非。颜克贵接报告后立即赶到现场，并拨打“110、120”。“120”医生到场，确诊人已死亡。庚即，颜克贵向一品街道金田村委员进行了情况报告。
2019年1月25日、26日，事故调查组有关人员对事故现场进行了踏勘，收集了有关的资料，并向现场人员了解调查了有关情况。
重庆双俊混凝土公司的事故装载机，从2018年11月至2019年1月25日，右侧安全观察镜缺失，作业场地照明良好。事发时，装载机倒车速度为12KM/h（倒车速度规定为5km/h），场地内无安全警示标志标识和限速标志。同时，罗安强对场地内其他作业人员情况观察不详细。其行为违反了《工业公司厂内铁路、道路运输安全规程》（GB4387-2008）和《装载机安全技术操作规程和装载机安全操作留意事项》的规定。
1.物的不安全因素。⑴事故装载机从2018年11月至2019年1月25日发生意外事故时，右侧安全观察镜缺失，装载机操作人员倒车时无法观察右后方的情况，存在安全风险隐患。⑵事发作业场地内没有设置安全警示标志标识。
2.人的不安全行为。⑴装载机操作人员罗安强冒险作业。罗安强在明知装载机右侧安全观察镜长时间缺失，倒车时无法观察右后方的情况下，仍采取倒车方式，冒险行驶，直接造成事故发生。⑵装载机操作人员罗安强违章作业。罗安强在场地内倒车时，严重违反《工业公司厂内铁路、道路运输安全规程》（GB4387-2008）的倒车时速为5km/h的规定，以12km/h、超速140%）快速倒车，造成事故发生。⑶死者李云贵违反劳动纪律。李云贵不服从公司管理人员颜克贵的工作安排，在公司未安排作业的情况下擅自作业，直接引发事故发生。
1.重庆双俊混凝土公司没有将本单位的安全生产责任制明确到装载机罗安强和杂工李云贵的工作岗位、责任范围和考核标准等内容。
2.重庆双俊混凝土公司没有对装载机操作者罗安强和杂工李云贵的本职工作岗位分别进行安全生产教育学习和培训，装载机操作、特种作业人员、安全管理人员、机修人员和杂工培训内容和考核内容一致。
4.重庆双俊混凝土公司日、周、月排查走形式、走过场，没有及时和消除事故装载机右侧安全观察镜长时间缺失等事故隐患。
5.重庆双俊混凝土公司主要负责人没有组织制定装载机操作规程，没有实施本单位安全生产教育和培训计划。
6.重庆双俊混凝土公司没有建立并实施从主要负责人到从业人员的事故隐患排查责任制。
通过本次事故直接原因和管理原因，结合现场勘验，综合分析，调查组认定本次事故是一起重庆双俊混凝土公司装载机在生产场地内倒车作业中发生的一起生产安全责任事故。
（一）罗安强，装载机操作者，以12km/h速度在生产场地违章、冒险倒车作业，直接造成事故发生，对本次事故负有责任，其行为涉嫌重大责任事故罪。建议移送司法机关处理。
（二）李云贵，杂工，违反劳动纪律，不服从重庆双俊混凝土公司站长颜克贵的工作安排，擅自作业，在作业时擅离工作岗位（应负责传输带工作），导致被装载机碰倒并压伤致死亡，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条规定，对本次事故负有责任，现人已死亡，建议免于处理。
（三）重庆双俊混凝土公司，作为生产经营单位，安全管理缺位，没有排查和消除事故装载机右侧安全观察镜长期缺失的隐患，没有在作业场所内设置安全警示标志以及限速标志，没有针对性对装载机操作者罗安强及杂工李云贵分别进行安全生产教育培训学习，没有将本单位的安全生产责任制明确到罗安强、李云贵的工作岗位、责任范围和考核标准等内容，没有建立本单位的生产安全事故隐患排查治理制度，没有建立并实施从主要负责人到从业人员的事故隐患排查责任制。日、周、月排查走形式、走过场。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十九条第一款、第二十五条第一款、第三十八条第一款和《重庆市安全生产条例》第二十三条第一款的规定，对本次事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定，建议重庆市巴南区应急管理局给予其人民币30万元罚款的行政处罚，纳入安全生产“黄名单”管理，在媒体上公开曝光。
（四）刁利祥，重庆双俊混凝土公司法定代表人，没有组织制定本单位装载机安全操作规程，没有组织实施本单位安全生产教育和培训计划，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第二项和第三项的规定，对本次事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定，建议重庆市巴南区应急管理局给予其上一年年收入30%计人民币2.163万元罚款的行政处罚，由一品街道办事处主任对其约谈，并责成在一品街道安全生产工作大会上作反思性发言。
（五）杨成明，一品街道办事处武装部长、党员，分管经发科，没有按一品工委发【2018】53号重庆市巴南区一品街道工作委员会重庆市巴南人民政府一品街道办事处关于调整《一品街道安全生产“党政同责、一岗双责”的实施建议》的通知要求，履行“一岗双责”不到位，没有督促经发科组织制定和执行2018年度安全生产监督检查计划。按照《中央办公厅国务院办公厅关于印发〈地方党政领导干部安全生产责任制规定〉的通知》（厅字〔2018〕13号）、《重庆市委重庆市人民政府关于印发〈重庆市党政领导干部安全生产责任制细则〉的通知》（渝委发〔2018〕47号）和《重庆市巴南区委重庆市巴南区人民政府关于贯彻落实〈重庆市党政领导干部安全生产责任制细则〉的通知》（巴南委发〔2018〕43号）的规定，建议由一品街道党工委书记在街道领导班子会上通报。
（六）周定春，一品街道办事处经发科科长，党员，没有按照“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的要求，落实对辖区规下工业公司安全管理，没有制定和落实一品街道办事处经发科2018年度安全生产监督检查计划。按照《中央国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》（中发[2016]32号）、重庆市委重庆市人民政府《关于推进安全生产领域改革发展的实施建议》（渝委发[2017]15号）和《重庆市巴南区委重庆市巴南区人民政府印发〈关于推进安全生产领域改革发展的实施建议〉的通知》（巴南委发[2017]29号）的规定，建议由一品街道办事处主任和一品街道纪工委书记对其批评教育。
一品街道办事处及安监办人员。经调查，一是制定了一品办发[2018]30号重庆市巴南区人民政府一品街道办事处关于印发《2018年安全生产监督检查计划》的通知，并按计划认真履职。二是主要领导带队检查18次，分管领导检查企业29次；下发执法文书23份，发现隐患89处，整改78次，限期整改11处，发放宣传资料5000余份，宣传横幅60余条，按照《中央国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》（中发[2016]32号）、重庆市委重庆市人民政府《关于推进安全生产领域改革发展的实施建议》（渝委发[2017]15号）、《重庆市巴南区委重庆市巴南区人民政府印发〈关于推进安全生产领域改革发展的实施建议〉的通知》（巴南委发[2017]29号）关于“尽职照单免责”的规定，建议免于处理。
为了从此次事故中深刻吸取这次的教训，避免和预防类似事故再次发生，针对本次重庆双俊混凝土公司的事故特点，建议如下：
（一）禁止使用不合规定要求的作业机具，发现隐患要立即消除。禁止带病或有缺陷且不整改的情况下作业。
（二）站、厂（场所）内，必须按规定要求设置规范明显的限速以及安全警示标志标识，且按规定执行。禁止在生产场地违规倒车。
（三）教育工人自觉遵章守纪，服从公司及安全管理人员的工作安排，杜绝不服从工作安排而进行擅自作业行为。
（五）要建立健全本单位安全生产事故隐患排除治理制度，要建立并实施从主要负责人到从业人员的事故隐患排查责任制，并严格督促落实。
（七）要有明确的目的性进行各工作岗位从业人员的安全生产教育培训和学习，考核不合格人员不得上岗作业。
（九）要全员落实各岗位人员的安全生产责任制、责任范围和考核标准等内容，并严格督促落实。